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│姓名│              │性别│  │民族│    │职称│              │
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│身份证号码          │                                          │
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│执业药师注册证号码  │                                          │
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│执业药师资格证书号码│                                          │
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│执业类别  │                │现工作岗位│                      │
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│原执业地区│                │现执业地区│                      │
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│原执业范围│                │现执业范围│                      │
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│原执业单位│                │现执业单位│                      │
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│现执业单位地址│                        │邮编│                │
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│联系电话      │单位  │                │住宅│                │
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│变        │                                                    │
│更        │                                                    │
│注        │                                                    │
│册        │                                                    │
│理        │                                                    │
│由        │                                                    │
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│          │                                                    │
│新执业    │                                                    │
│单位      │                                                    │
│意见      │负责人                                    （公章）  │
│          │                                         年  月  日 │
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│省级      │                                                    │
│药品      │                                                    │
│监督      │                                                    │
│管理局    │负责人                                    （公章）  │
│意见      │                                         年  月  日 │
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│备        │                                                    │
│注        │                                                    │
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注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。

附表四（样表） 编号:

执业药师注销注册登记表

注册地区： 省（自治区、直辖市） 注销时间： 年 月 日